Согласие
на обработку персональных данных пациента

Я,_______________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

(именуемый далее - пациент) в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях реализации оказания медицинской помощи (в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов), обмена информацией в соответствии с законодательством об обязательных видах страхования, страховым законодательством, в других случаях, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации) даю согласие "Клинике дентальной имплантации" (далее Учреждение), находящемуся по адресу г. Астрахань, ул. Гилянская д. 24:

1) на обработку и использование данных пациента:

- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, данные документа, удостоверяющего личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан), адрес регистрации по месту жительству, адрес фактического проживания, контактный телефон, серия и номер полиса обязательного (добровольного) медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, в том числе о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении.

2) на обработку и использование данных о законном представителе* (заполняется в том случае, если Согласие заполняет законный представитель пациента):

- Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________,

- Отношение к пациенту____________________________________________________________,

- Данные документа, удостоверяющего личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)________________________________________________________________,

- Данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)_________________________________________,

- Контактный телефон_____________________________________________________________.

Под обработкой и использованием данных имеется в виду сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных как посредством электронного документооборота, так и на печатных носителях с соблюдение мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящие согласие вступает в силу с момента его подписания и действует бессрочно. Согласие может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет - для стационара и пять лет для поликлиники.

Подпись пациента______________________________________________/_____________/

Подпись законного представителя пациента _______________________/______________/

"___"________________20__год